Epizod mieszany w ChAD. Jak rozpoznać stany mieszane?

Epizod mieszany w ChAD może mieć bardzo różne objawy, dlatego przebieg, diagnostyka i leczenie są dość szczególne. Stany mieszane w uproszczeniu opisuje się jako połączenie depresji i manii, jednak temat jest dużo bardziej złożony.

Epizod mieszany, jak i cała Choroba Afektywna Dwubiegunowa jest dość szczególny, bowiem łączy cechy, objawy, zachowania, bardzo skrajne, czy przeciwstawne, które w codziennym życiu, nie powinny ze sobą współistnieć. Przebieg stanów mieszanych jest bardzo indywidualny, ponieważ kombinacja objawów z obu biegunów może być właściwie dowolna. Wyróżnia się jednak pewne rodzaje, czy stałe schematy stanów mieszanych. Diagnostyka i leczenie epizodu mieszanego nie jest łatwa, więc lekarzowi potrzebna jest szczegółowa wiedza i doświadczenie, a do tego najlepiej świadomość i samoobserwacja ze strony pacjenta.

Stany mieszane w skrócie opisuje się jako współwystępowanie objawów depresji i manii, ale nie jest to definicja kompletna, a temat można bardzo rozbudować. Przede wszystkim współwystępowanie nie musi odbywać się w tym samym momencie, ale na przestrzeni określonego czasu. Więcej informacji oczywiście w dalszej części wpisu, a tymczasem rozpoczynamy temat od podstaw.

Epizod mieszany – tematy wpisu :

1. Bieguny i epizody w ChAD.
2. Objawy manii oraz depresji. Porównanie, cechy wspólne i przeciwieństwa.
3. Epizod mieszany – kryteria diagnostyczne ICD-10 i DSM-IV.
4. Jak wyglądają stany mieszane w praktyce?
5. Depresja i mania na przemian, jako jeden epizod.
6. Jak rozpoznać u siebie epizod mieszany?
7. Przebieg epizodu mieszanego – przykłady, rodzaje
8. Jak często i w jakich przypadkach występuje epizod mieszany w Chorobie Afektywnej Dwubiegunowej ?
9. Leczenie epizodów mieszanych w ChAD.

Bieguny i epizody w ChAD

Choroba afektywna dwubiegunowa, jak sama nazwa wskazuje, charakteryzuje się występowaniem dwóch biegunów choroby, a są nimi depresja i mania, lecz rodzajów epizodów jest więcej.

W przebiegu ChAD wyróżnia się 4 epizody afektywne :

• depresja,
• mania,
• hipomania,
• epizody mieszane.

Między epizodami chorobowymi mogą występować remisje, czyli okresy zdrowia, w których objawy choroby nie występują lub są bardzo mało nasilone.

Objawy manii oraz depresji. Porównanie, cechy wspólne i przeciwieństwa.

Aby móc zrozumieć stany mieszane w chorobie afektywnej dwubiegunowej, na początek należy poznać charakterystyczne objawy dla depresji oraz manii.

Mania i depresja bez wątpienia są nacechowane przeciwieństwami, ale tło problemów jest podobne. Poza tym oba epizody mogą posiadać też cechy wspólne, które występują zarówno w depresji, jak i manii.

Pdobieństwa

Zaburzenia snu i apetytu występują na obu biegunach, ale nie zawsze się od siebie różnią. W manii potrzeba snu i jedzenia jest zmniejszona, czasem występuje wręcz niemożność jedzenia i bezsenność. W depresji może być podobnie lub na odwrót : bezsenność lub senność oraz brak apetytu lub zwiększony apatyt. Wszystko zależy od konkretnej osoby.

Omamy (halucynacje) i urojenia mogą pojawić się w każdym epizodzie o intensywnym przebiegu. W manii są to, np. urojenia wielkościowe lub prześladowcze, w depresji urojenia winy lub hipochondryczne, a halucynacje najczęściej wzrokowe lub słuchowe.

Problemy z koncentracją i pamięcią często towarzyszą depresji. W rozwiniętej manii również mogą wystąpić, co spowodowane jest natłokiem myśli i ogólnym pobudzeniem. Inaczej jest w hipomianii, która uważana jest za stan wysoce produktywny.

Przeciwieństwa

Napęd psychoruchowy, in. psychomotoryczny jest zwiększony w manii – pobudzenie psychoruchowe, a zmniejszony w depresji – spowolnienie psychoruchowe. Taka sama tendencja jest w przypadku libido.

Myślenie, samoocena, postrzeganie siebie i świata jest na obu biegunach skrajnie różne. Myśli jakie pojawiają się w depresji są w dużej mierze nacechowane negatywnie, a tyczy się to wielu spraw, zarówno własnego życia, swojej przyszłości, jak i całego świata. Występuje wielka niechęć do życia, a własna samoocena jest zaniżona. Mogą pojawić się także niebezpieczne myśli i tendencje samobójcze oraz zachowania autoagresywne. Dodatkowo w depresji mogą wystąpić objawy, takie jak anhedonia, czyli całkowity lub częściowy zanik zdolności do odczuwania przyjemności oraz utrata zainteresowań i pasji.

W manii jest zupełnie odwrotnie, gdyż przekonanie o własnych możliwościach i zdolnościach jest bardzo wysokie. Myślenie o sobie i swojej przyszłości bywa aż nadto pozytywne, często dochodzi do natłoku i gonitwy myślowej lub też słowotoku. Do tego nierzadko pojawiają się impulsywne, nieprzemyślane i niebezpieczne zachowania wraz z brakiem kontroli.

Nastrój również jest skrajnie różny. W depresji jest stale obniżony, odczuwa się przygnębienie, smutek, albo inaczej, występuje apatia, tzn. zanik uczuć. Osoba w manii ma znakomite samopoczucie, czasem euforię, wszystko ją śmieszy lub wręcz przeciwnie, jest bardzo nerwowa, co może prowadzić do agresji.

Teraz warto sobie wyobrazić, że opisałam myślenie jednej osoby, tylko że w dwóch różnych epizodach choroby afektywnej dwubiegunowej.

Podsumowując…

Objawy depresji :

najczęściej :

• spowolnienie psychoruchowe;
• bezsenność lub nadmierna senność;
• zmniejszony lub zwiększony apetyt;
• myślenie skrajnie negatywne;
• apatia i anhedonia;

dodatkowo :

• zaburzenia koncentracji i pamięci;
• zachowania autoagresywne;
• myśli i tendencje samobójcze;
• omamy i urojenia.

Objawy manii :

najczęściej :

• pobudzenie psychoruchowe;
• zmniejszona potrzeba snu i jedzenia;
• natłok i gonitwa myśli;
• myślenie w skrajnie pozytywny sposób;

dodatkowo :

• halucynacje i urojenia;
• nerwowość i agresja;

Podstawowe informacje na temat omawianego zaburzenia znajdziesz we wpisie : ChAD. Choroba Afektywna Dwubiegunowa : 4 epizody.

Epizod mieszany – klasyfikacja ICD-10 (tabela 2019r., opis 1992r.)

F31 Choroba afektywna dwubiegunowa, obecnie epizod mieszany

“Pacjent miał co najmniej jedną stan maniakalny, hipomaniakalny lub mieszany epizod afektywny w przeszłości i obecnie wykazuje albo mieszankę lub gwałtowne naprzemienne objawy maniakalne, hipomaniakalne i depresyjne.

Wytyczne diagnostyczne

Chociaż najbardziej typowa postać choroby afektywnej dwubiegunowej składa się z : naprzemienne epizody maniakalne i depresyjne oddzielone okresami normalnego nastroju, nierzadko zdarza się, że nastrojowi depresyjnemu, przez kilka dni lub tygodni, towarzyszy nadaktywność i presja mowy, albo że maniakalnemu nastrojowi i wyniosłości, przez pobudzenie, towarzyszy utrata energii oraz libido. Objawy depresyjne a objawy hipomanii lub manii mogą również szybko się zmieniać, z dnia na dzień lub nawet z godziny na godzinę.

Diagnoza mieszanego epizodu w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym powinna być wykonana tylko wtedy, gdy : obydwa zestawy objawów są widoczne w większej części przebiegu epizodu choroby i jeśli ten epizod trwał co najmniej 2 tygodnie.”

Rozpoznanie F.38.0 (pojedynczy mieszany epizod afektywny) wygląda niemalże identycznie, tylko z tą różnicą, że musi to być pierwszy i jedyny dotąd epizod afektywny.

“F38.0 Inne pojedyncze [afektywne] zaburzenia nastroju
F38.00 Mieszany epizod afektywny

Epizod afektywny trwający co najmniej 2 tygodnie, charakteryzujący się: mieszanka lub szybka przemiana (zwykle w ciągu kilku godzin) objawów hipomanii, manii i depresji.”

Źródło cytowanego powyżej tekstu, opisującego kryteria diagnostyczne ICD-10, który przetłumaczyłam z jęz. ang. na jęz. pl.:
The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Behawioralnych ICD-10 : Opisy kliniczne i wytyczne diagnostyczne. World Health Organization, Geneva, 1992. Adres internetowy strony źródłowej : https://www.who.int/publications/i/item/9241544228

Epizod mieszany – klasyfikacja ICD-11 (wersja : 02/2022)

Źródło cytowanego powyżej tekstu : https://icd.who.int/browse11/l-m/en
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11
6A60 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I
Adres linku : https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1456478153

Epizody mieszane afektywne praktycznie zawsze występują w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej lub są ich początkiem.

F31.6 Choroba afektywna dwubiegunowa, obecnie epizod mieszany

WAŻNE : “Współwystępowanie objawów” depresji i hipo/manii może przejawiać się na dwa sposoby : objawy mogą występować jednocześnie, tzn. w tym samym momencie, lub naprzemiennie, w formie przeplatania.

Według klasyfikacji DSM IV (APA, 1994) kryteria rozpoznania stanów mieszanych są następujące:

1. Prawie każdego dnia, trwające przynajmniej tydzień, muszą być spełnione kryteria pełnego epizodu maniakalnego i epizodu depresyjnego (za wyjątkiem czasu) razem.
2. Zaburzenia nastroju muszą być dostatecznie głębokie, aby przyczynić się mogły do znaczącego pogorszenia funkcjonowania zawodowego albo zwykłych aktywności społecznych, albo współżycia z innymi, albo wymagać konieczności hospitalizacji w celu zapobieżenia dokonania krzywdy sobie lub innym, albo gdy występują czynniki psychotyczne.
3. Objawy te nie są wywołane wpływem fizjologicznym różnych związków (np. uzależnieniem od narkotyków, leków lub innych środków leczniczych) albo ogólnym stanem zdrowia (np. nadczynnością tarczycy).

Do tego warto dodać, że epizody podobne do stanów mieszanych, które są wyraźnie spowodowane leczeniem depresji, nie powinny być zaliczane do zaburzeń dwubiegunowych typu I.

Takie są kryteria, a jak wyglądają stany mieszane w praktyce?

Poszczególne epizody mieszane różnych pacjentów oraz te w przebiegu choroby jednego pacjenta, mogą różnić się miedzy sobą w zakresie kombinacji objawów depresyjnych i maniakalnych, ich czasu trwania oraz nasilenia. Dlatego tak naprawdę żadne kryteria nie opisują wszystkich możliwych kombinacji.

Definicji można przeczytać wiele, a i tak wątpliwości pozostają. Nie na wszystko odnajdziemy odpowiedź w łatwy i szybki sposób. Różne źródła podają odmienne informacje, dlatego czasem naprawdę nie wiadomo, w co wierzyć lub co jest bardziej słuszne. W sieci można znaleźć różne informacje, bo samych lekarzy, psychiatrów i autorów badań jest mnóstwo, a co dopiero ich poglądów i przemyśleń. Do tego na przestrzeni język medyczny, różne definicje i teorie ulegają zmianom. Ale do rzeczy, bo rys historyczny przedstawię w osobnym wpisie.

Jak rozpoznać u siebie epizod mieszany od strony emocjonalnej?

ChAD przechodzi się w sposób indywidualny, to fakt, ale kiedy depresja i mania lub hipomania są u każdego choć trochę podobne, tak stany mieszane mogą przedstawiać się w bardzo różny i odmienny sposób. Osoba z rozpoznaniem ChAD, prawdopodobnie, mniej więcej wie czego może spodziewać się po swoim kolejnym epizodzie depresji lub manii, dlatego powinna bez problemu rozpoznać zmiany w przebiegu choroby.

Objawy, które mogą świadczyć o stanach mieszanych :

• obecny epizod przebiega inaczej niż zwykle,
• nagle pojawiają się nietypowe objawy,
• poczucie zmieszania,
• skrajne emocje,
• dezorientacja,
• niejednoznaczne samopoczucie,
• wrażenie szybkich zmian epizodów,
• wahania nastroju i aktywności.

W niezdiagnozowanym epizodzie mieszanym pojawia się dezorientacja, zmieszanie i zmęczenie stanem obecnym. Nagle nasze odczucia nie pasują wyłącznie do depresji czy manii, tak jak dotychczas, ale miksują się, bądź przeplatają. Ciężko jest zrozumieć swoje aktualne samopoczucie i zachowanie, bo jest po prosu inne, dziwne, a czasem bardzo niejednoznaczne.

Oczywiście wszelkie zmiany w dotychczasowej formie przebiegu choroby należy bezzwłocznie spisać i przedstawić lekarzowi. Dlaczego? Ponieważ należy wykluczyć niebezpieczną przyczynę i skutki nagłych zmian.

Przebieg epizodu mieszanego – przykłady, rodzaje i obecna definicja.

W historii psychiatrii powstało wiele teorii dot. stanów mieszanych, w tym podziałów na rodzaje. Najbardziej znany dziś podział stworzył Emil Kraepelin, niemiecki lekarz psychiatra, twórca klasyfikacji chorób psychicznych, który wyróżniał kilka postaci stanów mieszanych.

Prawdopodobnie tłumacząc na dzisiejszy polski przedstawia się tak jak napisałam (fontem pogrubionym), obok nich zamieściłam krótkie objaśnienia, cechy charakterystyczne :

• depresja z gonitwą myślową, in. mania dysforyczna;
• depresja z pobudzeniem psychoruchowym, in. depresja agitowana;
• mania depresyjno-lękowa;
• mania nieproduktywna – z ubóstwem myśli;
• zahamowana – niska aktywność fizyczna;
• gniewliwa (lub gniewna) – obecne rozdrażnienie, nerwowość, agresja;
• osłupienie maniakalne – stupor w manii, brak odpowiedzi na bodźce, zaburzenie aktywności ruchowej.

Podział jest obecny w wielu internetowych artykułach, jednak nie oznacza to, że jest on aktualny i akceptowany w psychiatrii. Tak naprawdę wszelkie podziały i kryteria diagnostyczne stanów mieszanych budzą kontrowersje. Zwłaszcza wymieniona wyżej depresja agitowana, czyli depresja z pobudzeniem psychoruchowym, która jest źródłem sporów. Niektórzy uważają, że taki stan występuje właśnie w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Natomiast obecnie depresję agitowaną zalicza się wyłącznie do zaburzeń depresyjnych.

Bardziej ogólnie Kraepelin uważał, że stany mieszane są kombinacją nastroju maniakalnego i depresyjnego, spowolnionych lub przyspieszonych myśli czy aktywności zahamowanej bądź podwyższonej.

Inna obecna definicja / kryteria stanów mieszanych stosowanych w psychiatrii :

• szerokie : w przebiegu zaburzeń maniakalnych lub hipomaniakalnych występuje jakikolwiek (pojedynczy) objaw depresji.
• pośrednie : w przebiegu manii występuje
  kilka objawów depresyjnych.
• wąskie : mania współwystępuje z pełnoobjawowym zespołem depresyjnym.

Depresja i mania na przemian, jako jeden epizod mieszany.

W epizodzie mieszanym objawy depresji i manii mogą pojawiać się na przemian, przy czym zmiany występują zwykle co kilka lub kilkanaście godzin. Informacji w sieci na ten temat niestety jest nie za wiele, natomiast mam kilka źródeł. Ponadto sama przeszłam takich epizodów całe mnóstwo. Wszystkie informacje i źródła zawarłam we wpisie : Stany mieszane : mania i depresja na przemian, jednego dnia.

Jak często i w jakich przypadkach występuje epizod mieszany w Chorobie Afektywnej Dwubiegunowej ?

Niestety opinie dotyczące rozpowszechnienia stanów mieszanych nie są jednoznaczne, ponieważ różni badacze uznają odmienne kryteria diagnostyczne. Szacunki autorów charakteryzują się dużą rozbieżnością, bo wahają się od zaledwie kilku do nawet 60 lub 70 procent.

Wiadomo jednak, że stany mieszane występują najczęściej w przypadku licznych nawrotów choroby. Chodzi przede wszystkim o ChAD z szybką zmianą faz, którą rozpoznaje się, gdy w ciągu roku pojawią się min. cztery epizody.

Prawdopodobnie stany mieszane częściej przechodzą kobiety i osoby nastoletnie.

Czy stany mieszane mogą występować jednobiegunowo?

Stany mieszane, w przeciwieństwie do zaburzeń depresyjnych, nie występują jako oddzielna jednostka chorobowa, a jedynie jako epizod w zaburzeniu dwubiegunowym. Nawet mania może występować jednobiegunowo, choć jest to mało spotykane. O ile ICD-10 podaje możliwość jednorazowego wystąpienia stanów mieszanych (F38.0) bez diagnozy ChAD (F.31), tak o nawracających epizodach mieszanych, bez występowania innych epizodów, nie znalazłam informacji.

F31.6 Choroba afektywna dwubiegunowa, obecny epizod mieszany
F38.0 Inne pojedyncze [afektywne] zaburzenia nastroju : Mieszany epizod afektywny.

Choć paradoksalnie w jednym epizodzie mieszanym mamy już do czynienia z dwoma biegunami, więc gdyby mieć do czynienia z nawracającymi epizodami mieszanymi, wydaje mi się, że teoretycznie taki przebieg można by zaliczyć do zaburzeń dwubiegunowych.

Czy epizod mieszany może być drugim biegunem, na zmianę z depresją i manią lub hipomanią?

Prawdopodobnie epizod mieszany, nawet w przebiegu ChAD, pojawia się sporadycznie, niżeli na stałe. Natomiast częste nawracanie stanów mieszanych na zmianę z innymi, jest jak najbardziej możliwe.

Przy stanach mieszanych należy rozpoznać zarówno objawy depresyjne, jak i (hipo)maniakalne, mamy zatem jakby dwa bieguny w jednym epizodzie. Dlatego kiedy występuje na przemian z innym epizodem, można go nazwać jednym z biegunów. Niezależnie czy występuje naprzemiennie z depresją, manią, czy hipomanią, w epizodzie mieszanym jest już drugi biegun choroby. Z własnego doświadczenia wiem, że epizod mieszany może występować na zmianę z depresją lub innym epizodem, co już czyni go drugim biegunem.

Leczenie epizodów mieszanych w ChAD.

Uwaga : Wszelkie informacje dot. leków, czy wątpliwości i pytania dot. leczenia należy omówić z lekarzem. Każdy pacjent wymaga indywidualnego leczenia, a te same leki mogą podziałać inaczej na każdego z nas. Podaję więc ogólnodostępne informacje.

Farmakoterapia pomaga usprawnić funkcjonowanie osoby z ChAD, w czasie trwania różnych epizodów choroby. Ponadto stałe przyjmowanie leków, w wielu przypadkach wydłuża okresy zdrowia, czyli remisji. Lekarz psychiatra dobiera leki oraz dawki indywidulanie, wg. potrzeb konkretnego pacjenta. Leczenie zawsze zależy od indywidualnego przebiegu choroby każdego pacjenta, to jakie epizody przechodzi, jaki jest ich czas trwania i jakie są objawy. Ale na koniec i tak najważniejsza jest reakcja organizmu pacjenta na konkretną substancję.

Podstawę leczenia Choroby Afektywnej Dwubiegunowej stanowią leki normotymiczne (stabilizujące) I i II generacji, tzw. stabilizatory nastroju, które normalizują i stabilizują nastrój.

Do leków normotymicznych zalicza się :

• sole litu,
• leki przeciwdrgawkowe : kwas walproinowy, karbamazepina i lamotrygina;
• atypowe leki przeciwpsychotyczne : klozapina, olanzapina, kwetiapina, arypiprazol, risperidon, ziprasidon.

Substancje te wykazują się różną skutecznością w poszczególnych epizodach choroby, o czym warto poczytać. Ich działanie jest zależne od obecnie występującego epizodu. Zatem może być słabsze lub silniejsze, w zależności od tego, czy jest to epizod depresji, manii, hipomanii, czy mieszany. Leki normotymiczne mogą mieć bowiem działanie przeciwdepresyjne, przeciwmaniakalne, bądź jedno i drugie, ale w różnym nasileniu i skuteczności.

Zatem w epizodzie mieszanym leki muszą być dobrane w taki sposób, aby wykazywały korzystne działanie zarówno na objawy manii, jak i depresji, w tym samym czasie.

Warto zaznaczyć, że leki przeciwpsychotyczne działają oczywiście też na objawy psychotyczne, czyli omamy (halucynacje) i urojenia, które mogą towarzyszyć manii, epizodowi mieszanemu lub ciężkiej depresji.

Leki normotymiczne są bezpieczniejsze dla przebiegu choroby dwubiegunowej, niż przeciwdepresyjne, zwłaszcza w stanach mieszanych. Stabilizatory wykazują bowiem najmniejsze, jak nie minimalne prawdopodobieństwo nagłej zmiany fazy, która miałaby być wywołana przyjmowaniem danego leku. Leki przeciwdepresyjne u niektórych osób z diagnozą ChAD, mogą skomplikować i zaostrzyć aktualny przebieg choroby. Prawdopodobnie, na negatywne działanie, szczególnie narażeni są pacjenci, u których obserwuje się epizody mieszane. Negatywnymi konsekwencjami mogą być zmiany dotyczące kolejnych epizodów choroby, zwiększona częstotliwość nawrotów oraz nagła zmiana fazy.

Dzięki za uwagę!

Dziękuję za Twoją uwagę, zapraszam na inne wpisy na blogu, mam nadzieję równie ciekawe 🙂 Zachęcam do pozostawienia komentarza na dole, Twoje uwagi i przemyślenia zawsze są dla mnie cenne! Dzięki, pozdrawiam i do następnego! <3

Ostatnia aktualizacja uzupełniająca artykuł : 26 kwiecień 2022 r. Dodano dwa rozdziały “Czy stany mieszane mogą występować jednobiegunowo?” oraz “Czy epizod mieszany może być drugim biegunem, na zmianę z depresją i manią lub hipomanią?” Ponadto rozbudowano rozdział “Leczenie epizodów mieszanych w ChAD.”

Piśmiennictwo :

1. Grajkowska J., Koszewska I. “Koncepcje stanów mieszanych w polskich podręcznikach psychiatrii” (Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2008; 3, 3-4) Adres internetowy : https://www.researchgate.net/publication/298208916_Koncepcje_stanow_mieszanych_w_polskich_podrecznikach_psychiatrii

2. Maina G., Bertetto N., Domene Boccolini F., Di Salvo G., Rosso G., Bogetto F.  “The concept of mixed state in bipolar disorder: from Kraepelin to DSM-5” (Koncepcja stanu mieszanego w chorobie afektywnej dwubiegunowej: od Kraepelina do DSM-5) Adres internetowy : https://www.researchgate.net/publication/286230950_The_concept_of_mixed_state_in_bipolar_disorder_From_Kraepelin_to_DSM-5

3. Święcicki Ł, Sokół-Szawłowska M. “Leczenie stanów mieszanych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej” (pdf) (Psychiatry 2013; 10, 3–4: 134–138) Adres internetowy : https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/viewFile/36419/26217