Stany mieszane ChAD : szybkozmienne objawy.

Stany mieszane : szybkozmienne objawy ChAD. Objawy depresji i manii na przemian, w trakcie trwania jednego epizodu. Przeplatają się w krótkim odstępie czasowym, np. co kilka lub kilkanaście godzin. Tak może przebiegać epizod mieszany w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Mania i depresja na przemian, jednego dnia – spis treści :

1. Stany mieszane w chorobie afektywnej dwubiegunowej.
2. Stany mieszane, w których objawy depresji i manii występują na przemian.
3. Stany mieszane, które przebiegają jak : “okołodobowa zmiana faz”, in. ChAD ultradian.
4. Epizod mieszany i szybkozmienność objawów czy okołodobowa zmiana faz?
5. Klasyfikacja ICD-10 : F31.6.
6. Klasyfikacja ICD-11 : 6A60.
7. Stany mieszane i szybkozmienność objawów w piśmiennictwie.
8. Naprzemienność objawów depresyjnych i maniakalnych w epizodzie mieszanym. Jakie są objawy i przebieg?

Stany mieszane w Chorobie Afektywnej Dwubiegunowej.

Stany mieszane występują w przebiegu zaburzeń afektywnych o charakterze dwubiegunowym, ale mieszane objawy afektywne pojawiają się również w depresji agitowanej. Oficjalnie nie zalicza się jej do przebiegu ChAD, natomiast opinia badaczy na ten temat nie jest jednoznaczna.

Epizod mieszany w ChAD opisywany jest jako połączenie depresji i manii, ale w rzeczywistości bywa na tyle złożony, że nie można go zamknąć w tak wąskiej ramie. Przebieg stanów mieszanych jest bardzo indywidualny, a objawy mocno zróżnicowane. Kombinacja cech depresyjnych i maniakalnych może być właściwie dowolna. Ponadto objawy obu biegunów choroby mogą ze sobą współwystępować lub pojawiać się naprzemiennie.

Epizod mieszany, w którym objawy depresji i manii występują na przemian.

W tym momencie interesuje nas dość szczególna odmiana epizodu mieszanego, a mianowicie ta, w której objawy depresyjne i maniakalne nie występują jednocześnie, tzn. w tym samym momencie, ale na przemian. Powiedziałabym, że jest to drugi wariant przebiegu epizodu mieszanego, nie wiem natomiast, czy ma on swoją nazwę. Taki rodzaj epizodu mieszanego, osobiście nazwałabym jako typ naprzemienny lub szybkozmienny, a samo zjawisko, jako szybkozmienność lub naprzemienność objawów / biegunów w epizodzie mieszanym.

Objawy depresji i manii, które występują na przemian podczas trwania jednego epizodu to najprawdopodobniej rzadkość, ponieważ ciężko doszukać się informacji, które jakkolwiek opisywałyby i wyjaśniały taki przebieg stanów mieszanych. Mimo wszystko w piśmiennictwie możemy doszukać się, że taka możliwość istnieje.

Dodam też, że w moim przebiegu choroby, taki epizod mieszany został już udokumentowany. Oczywiście przez lekarza psychiatrę. Co więcej, stany mieszane o charakterze naprzemienności objawów są u mnie znaczącą częścią przebiegu choroby. Właśnie dlatego objawy mieszane są dla mnie bardzo ważnym zagadnieniem. Zwłaszcza te o przebiegu naprzemiennym.

Stany mieszane, a odmiany ChAD : szybka, ultraszybka oraz okołodobowa (ultradian).

Częstotliwość zmian epizodów w chorobie afektywnej dwubiegunowej oraz czas ich trwania jest indywidualny dla każdej osoby. Co więcej, rozbieżności pod tym względem są na tyle znaczące, że poza standardowym przebiegiem, wyróżnia się trzy odmiany ChAD, w których zmiana faz jest…

• Szybka (rapid) : cztery i więcej epizodów w ciągu roku. Czas trwania od kilku dni do max. 3 miesięcy. Między epizodami mogą występować okresy remisji.
• Ultraszybka (ultra-rapid): zmiany epizodów przechodzą jeden w drugi, trwają kilka dni, max. tygodni. Remisje raczej nie występują, ewentualnie są bardzo krótkie.
• Okołodobowa (ultradian cycling): zmiana faz występuje co kilka lub kilkanaście godzin, a nawet kilka razy w ciągu doby, bez remisji. Określając inaczej, zmiana faz występuje w przeciągu 24 – 48 godzin. Dni remisji raczej się nie pojawiają.

Aby rozpoznać jedną z kilku odmian ChAD, objawy i przebieg choroby muszą przez dłuższy czas, przebiegać w sposób charakteryzujący daną odmianę choroby.

Stany mieszane najczęściej pojawiają się u osób, u których występuje szybka lub ultraszybka zmiana faz. W tym przypadku, poszczególne epizody trwają krócej, niż opisują to dane dla typowego przebiegu choroby. Oznacza to, że epizod mieszany trwa zazwyczaj kilka tygodni.

Epizod mieszany i szybkozmienność objawów czy okołodobowa zmiana faz?

Epizody mieszane przy częstej zmianie faz, trwają około kilku tygodni. Natomiast okołodobowa zmiana faz (ultradian), w przeciwieństwie do pojedynczego epizodu, utrzymuje się stale od wielu miesięcy i może nie ulegać zmianie przez kolejna lata. Zatem szybkozmienność biegunów w epizodzie mieszanym ma charakter epizodyczny, ponieważ trwa określony czas. Okołodobowa zmiana faz ma tymczasem charakter ciągły, zazwyczaj bez żadnych dni remisji.

Przy częstej zmianie faz mogą występować okresy remisji, chociaż nie zawsze tak jest. Po charakterystyce poszczególnych odmian ChAD wnioskuję, że im częstsza zmiana faz, tym mniejsza możliwość występowania okresów remisji.

W celu wyjaśnienia, remisja to okres względnego zdrowia, bez objawów żadnego bieguna choroby lub ze znacząco mniejszym nasileniem objawów.

Klasyfikacja ICD-10 (1992) : F31.6 Choroba afektywna dwubiegunowa, obecny epizod mieszany.

The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Behawioralnych ICD-10 : Opisy kliniczne i wytyczne diagnostyczne. World Health Organization, Geneva, 1992. Adres internetowy strony źródłowej : https://www.who.int/publications/i/item/9241544228

Poniższe fragmenty zostały przeze mnie przetłumaczone z jęz. angielskiego na jęz. polski.

F31.6 Choroba afektywna dwubiegunowa, obecny epizod mieszany

“Pacjent miał co najmniej jedną stan maniakalny, hipomaniakalny lub mieszany
epizod afektywny w przeszłości i obecnie wykazuje albo mieszankę
lub gwałtowne naprzemienne objawy maniakalne, hipomaniakalne i depresyjne.

Wytyczne diagnostyczne

Chociaż najbardziej typowa postać choroby afektywnej dwubiegunowej składa się z : naprzemienne epizody maniakalne i depresyjne oddzielone okresami normalnego nastroju, nierzadko zdarza się, że nastrojowi depresyjnemu, przez kilka dni lub tygodni, towarzyszy nadaktywność i presja mowy, albo że maniakalnemu nastrojowi i wyniosłości, przez pobudzenie, towarzyszy utrata energii oraz libido. Objawy depresyjne a objawy hipomanii lub manii mogą również szybko się zmieniać, z dnia na dzień lub nawet z godziny na godzinę.

Diagnoza mieszanego epizodu w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym powinna być wykonana tylko wtedy, gdy : obydwa zestawy objawów są widoczne w większej części przebiegu epizodu choroby i jeśli ten epizod trwał co najmniej 2 tygodnie.

Nie obejmuje: pojedynczy mieszany epizod afektywny (F38.0)”

F38.0 Inne pojedyncze [afektywne] zaburzenia nastroju
F38.00 Mieszany epizod afektywny

“Epizod afektywny trwający co najmniej 2 tygodnie, charakteryzujący się:
mieszanka lub szybka przemiana (zwykle w ciągu kilku godzin) objawów hipomanii, manii i depresji.“

Dodatkowo inne kryteria stanów mieszanych w ICD- 10 z roku 1997, przedstawiałam w rozdziale “stany mieszane i szybkozmienność objawów w piśmiennictwie“.

ICD-11 : Choroba afektywna dwubiegunowa typu I (6A60), obecnie epizod mieszany bez objawów psychotycznych (6A60.9) lub z objawami psychotycznymi (6A60.A).

W klasyfikacji ICD-11, Wersja : 02/2022, występuje podział na : Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typ I (6A60) oraz typ II (6A61). Co ciekawe, epizod mieszany uwzględniony został jedynie w przebiegu zaburzenia typu I. Ponadto w przeciwieństwie do ICD-10, w ICD-11 nastąpił podział na epizod mieszany bez objawów psychotycznych (6A60.9) oraz z objawami psychotycznymi (6A60.A), w którym występują urojenia lub halucynacje.

“(…) Epizod mieszany charakteryzuje się obecnością kilku wyraźnych objawów maniakalnych i kilku wyraźnych objawów depresyjnych, zgodnych z objawami obserwowanymi w epizodach maniakalnych i depresyjnych, które występują jednocześnie lub występują naprzemiennie bardzo szybko (z dnia na dzień lub w ciągu tego samego dnia). Objawy muszą obejmować zmieniony nastrój odpowiadający epizodowi maniakalnemu i/lub depresyjnemu (tj. nastrój depresyjny, dysforyczny, euforyczny lub ekspansywny) i występować przez większość dnia, prawie codziennie, przez okres co najmniej 2 tygodni, chyba że zostanie skrócony przez interwencję leczniczą.”

Przy czym “Jeśli dana osoba doświadczyła w przeszłości epizodów maniakalnych lub mieszanych, czas trwania 2 tygodni nie jest wymagany do zdiagnozowania bieżącego epizodu, jeśli wszystkie inne wymagania diagnostyczne są spełnione.”

Źródło cytowanego powyżej tekstu : https://icd.who.int/browse11/l-m/en
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób 11. Rewizja (wersja : 02/2022).
6A60 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I
Adres linku : https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1456478153

Stany mieszane i szybkozmienność objawów w piśmiennictwie.

Artykuł nr 1 i 2 :

1. Giziński M., Dróżdż W. Stany mieszane — pozycja nozologiczna i konsekwencje kliniczne. Psychiatry 2015; 12, 3: 142–146. Adres internetowy strony źródłowej : https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/view/43644/31586
2. Grajkowska J., Koszewska I. Koncepcje stanów mieszanych w polskich podręcznikach psychiatrii. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2008, 3, 153 – 158. W artykule : “Przegląd koncepcji stanów mieszanych w polskiej literaturze psychiatrycznej od czasów pierwszych podręczników do współczesnych.” Adres internetowy strony źródłowej : https://www.researchgate.net/publication/298208916_Koncepcje_stanow_mieszanych_w_polskich_podrecznikach_psychiatrii

W powyższych artykułach, wśród różnych, bardzo cennych informacjach i analizach, możemy odnaleźć kryteria ICD-10 (1997r.)

Według ICD-10 (1997 r.) kryteria dla rozpoznania epizodu mieszanego w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F31.6) przedstawiają się następująco:

1. A. Obecny epizod charakteryzuje się współwystępowaniem, albo szybką zmiennością (tj. w ciągu kilku godzin) objawów hipomaniakalnych, maniakalnych i depresyjnych.
2. B. Zarówno objawy maniakalne, jak i depresyjne, pozostają nasilone przez większość czasu w okresie co najmniej 2 tygodni.
3. C. W przeszłości wystąpił co najmniej jeden dobrze udokumentowany epizod hipomaniakalny lub maniakalny (F30.-), epizod depresyjny (F32.-) lub afektywny mieszany (F38.00).

3. Artykuł : “Leczenie stanów mieszanych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej”

Święcicki Ł, Sokół-Szawłowska M. Leczenie stanów mieszanych w przebiegu
choroby afektywnej dwubiegunowej. Psychiatry 2013; 10, 3–4: 134–138. Adres internetowy strony źródłowej : https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/viewFile/36419/26217

We wstępie powyższej pracy została przedstawiona definicja i klasyfikacja stanów mieszanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Następnie z tekstu dowiadujemy się, że wg. klasyfikacji ICD-10 do rozpoznania epizodu mieszanego w ChAD “wymagane jest ujawnianie przez pacjenta objawów manii, hipomanii i depresji lub szybkie zmiany takiego obrazu.” Przy tym obie grupy objawów utrzymują się przez większość czasu trwania epizodu.

4. Artykuł : “Stan mieszany”

O szybkozmienności objawów w epizodzie mieszanym wspomniano na stronie online.synapsis.pl we wpisie pt. : “Stan mieszany” (2009), a oto fragment który nas interesuje : “Objawy te mogą bowiem ze sobą współistnieć albo przechodzić jedne w drugie w ciągu kilku – kilkunastu godzin.” autor : Stanisław Porczyk. Adres internetowy strony źródłowej : http://online.synapsis.pl/Slowniczek/Stan-mieszany.html

Poza tym na stronie Synapsis “Grupa Synapsis Online” powstały również inne ciekawe artykuły dot. m.in. choroby afektywnej dwubiegunowej, czy depresji.

5. Artykuł : “The concept of mixed state in bipolar disorder: from Kraepelin to DSM-5”. Koncepcja stanu mieszanego w chorobie afektywnej dwubiegunowej: od Kraepelina do DSM-5. TABLE II.

Maina G., Bertetto N., Domene Boccolini F., Di Salvo G., Rosso G., Bogetto F. The concept of mixed state in bipolar disorder: from Kraepelin to DSM-5. Służba ds. Zaburzeń Depresyjnych i Lękowych, Wydział Neuronauki, Uniwersytet w Turynie. Journal of Psychopathology 2013;19:287-295. Adres internetowy strony źródłowej : https://core.ac.uk/display/302068327?utm_source=pdf&utm_medium=banner&utm_campaign=pdf-decoration-v1

Oto niezwykle istotny i wartościowy artykuł o stanach mieszanych w ChAD, cenne źródło wiedzy, ale tym razem w jęz. angielskim. Na samym początku, w streszczeniu, wyjaśniony jest cel artykułu. Tłumacząc na jęz. polski : “W niniejszym artykule autorzy dokonują przeglądu najważniejszych badań dotyczących konceptualizacja i diagnoza dwubiegunowych stanów mieszanych.”

W dokumencie najbardziej interesująca dla mnie okazała się tabela II, w której przedstawiono “Vienna School criteria for stable and unstable mixed states (from Berner et al. 1983, mod.)”, tzn. kryteria szkoły wiedeńskiej dla stabilnych i niestabilnych stanów mieszanych.

Uważam, że informacje zawarte w tabeli są bardzo ważne i na pewno okażą się niezwykle przydatne dla osób, które przechodzą stany mieszane w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Dlatego pozwolę sobie przytoczyć i przetłumaczyć informacje zawarte w tabeli, oraz nawiązującą do niej, krótką część artykułu, tak aby każdy z nas je zrozumiał.

Szkoła Wiedeńska (The Vienna School), w ślad za Mentzosem (Mentzos), podzieliła stany mieszane na dwa podtypy, stabilny i niestabilny oraz zaproponowała precyzyjne kryteria diagnostyczne do ich identyfikacji.

TABELA II. Kryteria szkoły wiedeńskiej dla stabilnych i niestabilnych stanów mieszanych (from Berner et al. 1983, mod.)

Wyjaśnienie pojęć ¹ ² ³

¹afekt – aktualny stan emocjonalny : negatywny lub pozytywny. “To emocja zredukowana do jednego wymiaru – pozytywnego lub negatywnego”. Sprawdź znaczenie słowa afekt na stronie : https://pzc.innelektury.pl/afekt/ (rozróżnienie pojęć : afekt i emocja).

²ekspresja emocjonalna – wyrażanie emocji w sposób widoczny dla innych (ruchy ciała, mimika, dźwięki).

³napęd psychoruchowy– tempo wyjściowe procesów psychicznych i ruchowych.

Naprzemienność objawów depresyjnych i maniakalnych w epizodzie mieszanym. Jakie są objawy i przebieg?

Szybkie zmiany objawów depresyjnych i maniakalnych w epizodzie mieszanym są na co dzień dość męczące i wyczerpujące, ponieważ stan psychofizyczny ulega szybkim i skrajnym zmianom. Ponadto dzieje się to bez żadnych ostępów czasowych, a więc z jednego bieguna w drugi i tak w kółko. Dni remisji nie mogą przecież występować w pojedynczym epizodzie, a wyłącznie między nimi. Zmiany objawów mogą zachodzić co kilka, kilkanaście lub kilkadziesiąt godzin. Bieguny choroby w epizodzie mieszanym są raczej pełnoobjawowe, zatem naprzemienność objawów w praktyce może powodować ogromne rozchwianie i obejmować wiele obszarów życia.

Szybkim zmianom w stanach mieszanych mogą ulegać :

• nastrój (skłonność do przeżywania różnych emocji oraz ich nasilenie),
• sposób wyrażania emocji;
• napęd psychoruchowy, energia, motywacja, libido;
• apetyt i zapotrzebowanie na sen.

W epizodzie mieszanym mogą pojawiać się również wszelkie inne objawy obu biegunów choroby. Są nimi, np. myśli i tendencje samobójcze, zachowania agresywne względem siebie lub innych, jak również objawy psychotyczne oraz lękowe.

W większości poszczególne objawy są stałe tylko dla jednego bieguna, choć niektóre mogą pozostać niezmienne podczas trwania całego epizodu. Wyodrębnione zostają dwie grupy objawów : depresyjne i maniakalne, które mogą, lecz nie muszą, pokrywać się z tymi, jakich dana osoba doświadcza w samych epizodach depresji, czy manii. Zatem wszystko zależy od konkretnej osoby i charakterystycznego dla niej przebiegu choroby.

Jeśli chcesz wiedzieć więcej o stanach mieszanych, przeczytaj mój poprzedni wpis : Epizod mieszany w ChAD. Jak rozpoznać stany mieszane? W nim opisałam również o farmakoterapii stanów mieszanych.

Materiał dobiegł końca, dziękuję za Twoją obecność 🙂

Temat jest mało znany, dlatego jeśli uważasz ten materiał za cenny i wartościowy, proszę przekaż mój artykuł dalej 🙂 Możesz również podzielić się swoimi przemyśleniami w komentarzu na dole, a chętnie odpiszę 🙂 Pozdrawiam i do następnego! <3

Data publikacji : 01.06.2021r.
Uzupełnienie artykułu o rozdział ICD-11 : 25.04.2022r.
Aktualizacja i poprawki w rozdziale ICD-10 : 07.10.2022r.